La lucha contra la obesidad ha sido una constante en la medicina y la salud pública durante décadas, sin embargo, muchas terapias basadas en la reducción calórica y el aumento de la actividad física continúan mostrando resultados decepcionantes a largo plazo. A pesar de la recomendación milenaria de Hipócrates de “comer menos y moverse más”, la realidad es que la mayoría de las personas con obesidad pierden menos peso del esperado y tienden a recuperarlo con el tiempo, entrando en ciclos repetidos de pérdida y ganancia. Para entender por qué tantos tratamientos fracasan, es necesario examinar varios aspectos fundamentales que van más allá del simple esfuerzo o la disciplina, abarcando factores fisiológicos, psicológicos y la dificultad para establecer objetivos correctos y realistas. Una primera explicación comúnmente aceptada atribuye el fracaso al déficit de fuerza de voluntad en quienes intentan perder peso. En este enfoque, el recaer en hábitos alimentarios poco saludables y la falta de compromiso con la actividad física se ven como la causa principal del fracaso.
Sin embargo, desde un punto de vista psicológico, la falla en el autocontrol suele describirse como una fluctuación entre periodos de restricción y episodios de consumo desenfrenado, conocida como desinhibición alimentaria, que en algunos casos puede evolucionar hacia trastornos de la conducta alimentaria. Estudios han mostrado que los individuos que siguen dietas de manera moderada tienen mayor propensión a desarrollar estos trastornos o a incrementar de peso, lo que plantea la pregunta de si realmente la dieta en sí misma puede llegar a ser contraproducente. Aunque esta afirmación es compleja y debatida, lo cierto es que mantener el régimen con firmeza frente a un entorno que promueve el consumo excesivo y un estilo de vida sedentario es sumamente desafiante, afectando la adherencia a los tratamientos. Desde la fisiología existe un respaldo a esta dificultad, ya que la voluntad se ve enfrentada a señales internas muy potentes. Cambios en hormonas como la leptina, en péptidos intestinales y en los nutrientes circulantes actúan como señales que detectan el déficit energético y las variaciones en el peso corporal, activando mecanismos compensatorios para restablecer el equilibrio energético.
Estas respuestas no solo están controladas por centros del hipotálamo y el tronco encefálico, sino que también involucran áreas corticales y límbicas relacionadas con las emociones, la recompensa y la toma de decisiones, cuyo funcionamiento afecta directamente la conducta alimentaria y la actividad física. Los avances en neuroimagen funcional han comenzado a desvelar estos circuitos complejos, mostrando cómo las influencias internas pueden socavar el cumplimiento terapéutico, independientemente de la voluntad consciente del individuo. Sin embargo, más allá de la cuestión del autocontrol, diversos estudios han demostrado que aun cuando los pacientes cumplen estrictamente con dietas rigurosas y programas de ejercicio, el peso perdido es frecuentemente menor que el esperado. En investigaciones monitorizadas cuidadosamente, como aquellas que combinan dietas cetogénicas restrictivas con ejercicio durante meses, se constató que el peso alcanzado fue aproximadamente un tercio menos de lo que las predicciones iniciales calculaban, aún con alta adherencia. Este fenómeno se ha relacionado con una caída significativa en la tasa metabólica en reposo, que es la cantidad de energía que el cuerpo consume en estado basal, y en el efecto térmico de los alimentos, que es la energía gastada en la digestión.
Estas reducciones significativas en el gasto energético diario reflejan compensaciones metabólicas que actúan para conservar energía y dificultar la pérdida de peso. Es importante señalar que la energía utilizada diariamente se compone de varias partes, entre ellas el metabolismo basal, la actividad física y el procesamiento de los alimentos. La pérdida de peso genera una reducción natural en estas necesidades energéticas debido a la disminución de la masa corporal total y de masa magra, que requiere menos energía para mantenerse. Además, el cuerpo tiende a hacer que cada movimiento sea más eficiente, lo cual significa que un mismo ejercicio gasta menos calorías cuando se pesa menos. A este conjunto de adaptaciones se le llama termogénesis adaptativa, y supone una reducción activa del gasto calórico más allá de lo que cabría esperar simplemente por la menor masa corporal.
Esta termogénesis adaptativa puede alcanzar valores de hasta 150-220 kilocalorías diarias menos sólo a través de la caída en la tasa metabólica basal y la energía consumida en reposo. Asimismo, el aumento en la eficiencia al caminar o pedalear provoca un gasto calórico aún menor durante la actividad física, sumando otra capa de ahorro energético. Este mecanismo representa un verdadero desafío para el tratamiento de la obesidad, ya que hace que el cuerpo resista la pérdida de peso al adaptarse para conservar energía, lo que explica en parte por qué el peso perdido es insuficiente o se recupera con rapidez. Por otro lado, existen errores comunes en la estimación de los objetivos de pérdida de peso, que también contribuyen a la percepción del fracaso de los tratamientos. Calcular cuántas calorías gasta una persona para mantener su peso antes del tratamiento implica suposiciones sobre su nivel de actividad y composición corporal, que pueden no ser exactas.
Incluso pequeñas imprecisiones en estas estimaciones pueden provocar una diferencia significativa en el resultado previsto a largo plazo. Además, se suelen utilizar constantes promedio para relacionar la energía almacenada con el peso corporal perdido, pero estas pueden variar entre individuos debido a diferencias en la proporción de grasa y masa magra eliminada. La suma de estos factores – electricidad metabólica, estimaciones de gasto calórico y composición corporal – lleva a que las predicciones sobre cuánto peso se debería perder tengan un margen de error importante, aunque recientemente se han desarrollado métodos que permiten ajustar mejor estas variables y reducir estas discrepancias. No obstante, la tendencia general a sobreestimar la cantidad de peso a perder aún persiste en muchos programas. Otro aspecto vital a considerar y que influye sustancialmente en la respuesta al tratamiento es la enorme variabilidad individual.
No todas las personas responden igual a una dieta o a un plan de ejercicios. Algunos presentan una capacidad mayor para conservar energía y reducir su gasto metabólico, lo que los hace más resistentes a adelgazar. Estudios en gemelos idénticos han demostrado que hay un componente genético asociado a estas diferencias, lo que indica que el metabolismo y la eficiencia energética están en parte predeterminados y afectan el éxito de la terapia. Esta variabilidad implica que el enfoque estándar de “comer menos y moverse más” debe ser personalizado. La fisiología de cada persona, su entorno, sus patrones de respuesta hormonal y neurológica, así como factores genéticos, necesitan ser considerados para diseñar tratamientos que realmente funcionen a largo plazo.
Además, la sensibilidad y atención a las señales del cuerpo, así como el apoyo psicológico para manejar la adherencia y la motivación, juegan un papel clave. En resumen, los fracasos en la terapia para la obesidad no pueden simplificarse a la falta de voluntad o a la pereza. Un conjunto complejo de mecanismos fisiológicos metabólicos, errores en la definición y cálculo de objetivos, junto con influencias genéticas y psicológicas, hacen que perder peso y mantenerlo sea extremadamente difícil para muchas personas. Las adaptaciones metabólicas activas que reducen el gasto energético, la necesidad de corregir las predicciones en función de la composición corporal y la existencia de una amplia variabilidad entre individuos son factores que deben ser integrados en la estrategia de tratamiento. Por tanto, el avance en el éxito terapéutico contra la obesidad pasa por reconocer y abordar estas barreras invisibles y personalizar las intervenciones, combinando conocimiento científico con apoyo emocional y cambios sostenibles en el estilo de vida.
Solo con una visión integral y adaptada se podrá mejorar la eficacia de las terapias y ayudar a las personas a lograr una salud duradera.
